Gift Fertility North Park – Pre Consultation Registration

ข้อมูลผู้รับบริการ Patient Information

ชื่อ (First Name) *

นามสกุล (Last Name) *

วันเกิด (Date of Birth) *

สัญชาติ (Nationality) *

สถานภาพสมรส (Marital Status) *

โสด (Single)

แต่งงาน (Married)

หย่าร้าง (Divorced)

เบอร์โทรศัพท์ *

LINE ID *

Email (ไม่บังคับ)

ข้อมูลคู่สมรส Spouse Information (if applicable)

ชื่อคู่สมรส (First Name)

นามสกุล (Last Name)

วันเกิดคู่สมรส

สัญชาติ (Nationality)

เป้าหมายการรักษา Fertility Journey

สิ่งที่ต้องการปรึกษา (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *

พยายามมีบุตรตามธรรมชาติ

IUI ไม่สำเร็จ

IVF / ICSI ไม่สำเร็จ

Egg Freezing

Male Fertility

Genetic Screening (PGT)

Second Opinion

อื่น ๆ (Other)

ระยะเวลาที่พยายามมีบุตร *

น้อยกว่า 6 เดือน

6–12 เดือน

1–2 ปี

มากกว่า 2 ปี

เคยรับการรักษามาก่อน?

ยังไม่เคย

IUI

IVF / ICSI

Egg Freezing

จำนวนรอบที่เคยทำ (Number of cycles)

เอกสารการรักษาเดิม Previous Medical Records

📋 กรุณานำเอกสารมาในวันนัดหากมีผลตรวจหรือเอกสารการรักษาเดิม กรุณานำมาในวันเข้าพบแพทย์
If available, please bring any previous medical records to your appointment.

เอกสารที่มี (Documents available)

Hormone Test

Semen Analysis

Ultrasound

Previous IVF Report

ช่องทางที่รู้จักเรา How did you hear about us?

ช่องทางการติดต่อที่สะดวก Preferred Contact Channel

ต้องการให้ทีมงานติดต่อกลับทางใด? *

ยินยอมข้อมูลส่วนบุคคล Privacy Consent (PDPA)

🔒 ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บรักษาอย่างปลอดภัย ตามมาตรฐาน PDPA
Your information is protected under PDPA privacy standards.

ลงทะเบียนสำเร็จแล้ว

ขอบคุณที่ลงทะเบียนล่วงหน้า ทีมงานได้รับข้อมูลของท่านแล้ว กรุณานำหมายเลขอ้างอิงนี้มาแสดงในวันนัด

NP-XXXXXXXX

📋 กรุณานำเอกสารการรักษาเดิมมาในวันนัดด้วยนะคะ

ลงทะเบียนก่อนเข้ารับคำปรึกษา

ลงทะเบียนสำเร็จแล้ว